Αλληλεπίδραση κλοπιδογρέλης και γαστροπροστατευτικών φαρμάκων
Ενδιαφέρουσες παρατηρήσεις από την μελέτη PLATO σχετικά με την κλινική αξία της αλληλεπίδρασης

Μία ανάλυση των στοιχείων της μελέτης PLATO, που θα δημοσιευθεί στο περιοδικό Circulation (ηλεκτρονική ανάρτηση στις 18 Ιανουαρίου 2012) ενισχύει τα επιχειρήματα όσων πιστεύουν πως η φαρμακευτική αλληλεπίδραση της ομεπραζόλης και άλλων αναστολέων της αντλίας πρωτονίων με την κλοπιδογρέλη δεν έχει κλινικό αντίκρυσμα, δεν οδηγεί δηλαδή σε μείωση της αποτελεσματικότητας της κλοπιδογρέλης και συνακόλουθη αύξηση των ισχαιμικών επεισοδίων.

Η φαρμακευτική αλληλεπίδραση δεν αμφισβητείται, αφού οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (Proton Pumb Inhibitors -PPIs) αναστέλουν επίσης το ένζυμο CYP2C19 που μετατρέπει την κλοπιδογρέλη, η οποία είναι προφάρμακο, στον τελικό δραστικό μεταβολίτη, ο οποίος αναστέλει τη συσσώρευση των αιμοτεταλίων. Να θυμίσουμε ότι έχει δημοσιευθεί και πληθώρα κλινικών παρατηρήσεων, που συνδέουν τη χορήγηση γαστροπροστασίας με PPIs (αναστολείς της αντλίας πρωτονίων) και ιδιαίτερα της ομεπραζόλης, που είναι ισχυρός αναστολέας του ενζύμου CYP2C19, με αύξηση των καρδιαγγειακών επεισοδίων, όπως αναμένεται σε μείωση του θεραπευτικού αποτελέσματος της κλοπιδογρέλης. Οι παρατηρήσεις όμως αυτές προέρχονταν από διαφορετικές μελέτες χωρίς τυχαιοποίηση όσον αφορά στην χορήγηση γαστροπροστασίας, οπότε τελικά συγκρίνονται ανόμοιοι ασθενείς, παρά την ενδελεχή στατιστική επεξεργασία, που στοχεύει στην εξομοίωση τους.

Ας επανέλθουμε όμως στα τελευταία δεδομένα από ανάλυση των στοιχείων της μελέτης PLATO, στην οποία συγκρίθηκε η χορήγηση κλοπιδογρέλης με ένα νεώτερο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο, την τικαγρελόρη, σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο επεισόδιο. Παρατηρήθηκε, ως συνήθως, αύξηση των καρδιαγγειακών επεισοδίων σε ασθενείς που ελάμβαναν κλοπιδογρέλη και PPIs (13.0% καρδιαγγειακά επεισόδια παίρνοντας PPIs αντί 10.9% σε όσους δεν έπαιρναν), αλλά αντίστοιχη ήταν η αύξηση καρδιαγγειακών επεισοδίων σε ασθενείς που λάμβαναν PPIs με τικαγρελόρη (11.0% με PPIs αντί 9.2% χωρίς). Με δεδομένη την έλλειψη φαρμακευτικής αλληλεπίδρασης των PPIs με την τικαγρελόρη, η οποία δεν χρειάζεται μετατροπή από το ένζυμο CYP2C19, όπως η κλοπιδογρέλη, φαίνεται να επιβεβαιώνεται η άποψη που θέλει την παρατηρούμενη διαφορά να ωφείλεται στη σύγκριση ανόμοιων πληθυσμών πασχόντων, όπως προαναφέραμε, και όχι σε αιτιολογική σχέση.

Αυτό άλλωστε καταδεικνύουν τα αποτελέσματα της μοναδικής τυχαιοποιημένης μελέτης (COGENT, N Engl J Med) που χώρισε 3.873 ασθενείς υπό διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη) σε μία ομάδα που έλαβε ομεπραζόλη και μία που έλαβε εικονικό φάρμακο (placebo). Η χορήγηση ομεπραζόλης οδήγησε σε μείωση των αιμορραγιών από το πεπτικό  σύστημα (0,2% στην ομάδα ομεπραζόλης αντί 1,2% στην ομάδα placebo, p=0,001), χωρίς διαφορά στην επίπτωση στεφανιαίων επεισοδίων (4,9% στην ομάδα ομεπραζόλης αντί 5,7% στην ομάδα placebo, p=0,96).